求一份健康测试调查问卷
一、个人基本情况
姓名 性别 □ 男 □女 年龄
文化程度 □ 研究生 □ 本科 □ 大专 □ 其他
最近体检结果有无异常 □ 有 □ 无
有下列疾病（1项以上）病史，建议您不要参加体质测试
□ 冠心病 □ 高血压 □ 关节炎 □ 其他因运动而恶化的疾病
二、问卷部分
A、运动情况调查（第1个问题回答“否”即可跳过此项调查）
1、您是否参加体育锻炼？
□ 是 □ 否
2、您每周参加几次体育锻炼？
□ 1-2次 □ 3-4次 □ 5次以上
3、平均每次体育锻炼的时间？
□ 30分钟以下 □ 30-60分钟 □ 60分钟以上
4、您参加体育锻炼的主要目的是？
□ 防病治病 □ 减肥、健美 □ 提高运动能力
□ 减轻压力、调节情绪 □ 社交 □ 其他
5、您经常参加体育锻炼的项目是？
□ 跑步 □ 游泳 □ 长走 □ 登山 □ 自行车 □ 健身操（舞）
□ 球类 □ 武术 □ 其他 □ 健美、力量练习
6、您参加体育锻炼的主要形式是？
□ 工作时间组织 □ 业余时间组织 □ 业余时间自发
7、您参加体育锻炼的场地是？
□ 免费运动场馆 □ 收费运动场馆 □ 公路或街道 □ 居室
□ 办公室 □ 公园 □ 空地 □ 其他
8、影响您参加体育锻炼的主要原因是？
□ 无兴趣 □ 没时间 □ 无经费 □ 无场地 □ 缺乏技术指导 □ 其他
B、亚健康量表
（一）躯体感官
1．自察健康状态： □ 很好 □ 好 □ 一般 □ 较差 □ 差
2．自察体力状态： □ 很好 □ 好 □ 一般 □ 较差 □ 差
3．自察食欲： □ 很好 □ 好 □ 一般 □ 较差 □ 差
4．自察睡眠： □ 很好 □ 好 □ 一般 □ 较差 □ 差
5．二便情况： □ 很好 □ 好 □ 一般 □ 较差 □ 差
6．自觉疲劳否： □ 没有 □ 偶尔 □ 有时 □ 经常 □ 总是
7．晨起有倦怠感： □ 没有 □ 偶尔 □ 有时 □ 经常 □ 总是
8．头痛、背痛： □ 没有 □ 偶尔 □ 有时 □ 经常 □ 总是
9．咽痛、关节痛： □ 没有 □ 偶尔 □ 有时 □ 经常 □ 总是
10、易感冒、发烧： □ 没有 □ 偶尔 □ 有时 □ 经常 □ 总是
（二）心理状态
1．自觉适应能力： □ 很好 □ 好 □ 一般 □ 较差 □ 差
2．自觉记忆力： □ 很好 □ 好 □ 一般 □ 较差 □ 差
3．自觉精力集中否： □ 很好 □ 好 □ 一般 □ 较差 □ 差
4．自觉反应能力： □ 很好 □ 好 □ 一般 □ 较差 □ 差
5．自觉烦躁忧郁： □ 没有 □ 偶尔 □ 有时 □ 经常 □ 总是
（三）社会适应
1．自觉工作能力： □ 很好 □ 好 □ 一般 □ 较差 □ 差
2．自觉工作负担： □很轻松 □轻松 □ 一般 □ 较重 □ 很重
3．人际关系情况： □ 很好 □ 好 □ 一般 □ 较差 □ 差
4．家庭关系情况： □ 很好 □ 好 □ 一般 □ 较差 □ 差
5．自觉生活充实否： □ 很好 □ 好 □ 一般 □ 较差 □ 差
C、自测问卷
（一）亚健康自测
您的亚健康程度，您的饮食习惯，面临各种压力、紧张、疲劳时您的心理变化情况及您个人的保健意识处于怎样的水平，均可通过此套测评反映。参考我们提供的建议，可帮助您恢复和保持健康的良好状态，更好地抵御疾病侵袭。
□ 早上起床时,常有头发丝掉落。（5分）
□ 感到情绪抑郁, 常常发呆。（3分）
□ 经常忘记已经想好的事。（10分）
□ 害怕走进办公室,觉得工作令人厌倦。（5分）
□ 不想面对同事和上司，有自闭式的渴望。（5分）
□ 工作效率下降,上司已表达了对你的不满。（5分）
□ 工作1小时后,就感到身体倦怠,胸闷气短。（10分）
□ 工作情绪始终无法高涨,无名火气很大,但又没有精力发作。（5分）
□ 常常盼望逃离办公室,为的是能够早早地回家,躺在床上休息片刻。（5分）
□ 对周围的污染和噪声非常敏感,比别人更渴望清幽的宁静山水，休息身心。（5分）
□ 不再热衷于朋友的聚会,有种强打精神,勉强应酬的感觉。（2分）
□ 晚上经常睡不着.即使睡着了,又老是在做梦状态中，睡眠质量也很糟糕。（10分） □ 感觉免疫力下降,常常感觉全身疼痛，经常感冒。（5分）
□ 性能力下降,经常感到疲惫不堪,没有什么性欲望了？（10分）
□ 您的总分是：
对照以上症状，测一测自己是不是有亚健康、或是亚健康到什么程度了? 如果您的累积总分超过30分，就表明健康已敲响警钟；如果累积总分超过50分，就需要坐下来，好好地反思你的生活状态，加强锻炼和营养搭配等；如果累积总分超过80分，赶紧去医院找医生，调整自己的心理，或是申请休假，好好地休息一段时间吧！
（二）健康自测
□ 食欲好，吃得香
□ 入睡快，睡得熟
□ 无吸烟、饮酒习惯
□ 每天定时大便，大便通畅
□ 生活有规律，不轻易打破
□ 体重比较稳定，无大起大落
□ 不易感冒
□ 无怕冷、怕热、腹泻、心慌、胸闷等情况
□ 起床后身心舒畅，头脑清醒，无疲倦感
□ 一天中总觉得身体轻松舒畅
□ 全天工作结束后，仍有精力干点什么
□ 有自己的兴趣和爱好
□ 一天中有休闲的时间
□ 善于忘记烦恼和琐事
□ 大部分时间心情快乐，不易发怒
□ 有感兴趣的锻炼项目，并能坚持
□ 早晨起床时，总觉得新的一天多么美好
恭喜您答完了所有问题，2周内您将得到我们为您量身定做的健康指南。祝您健康每一天，快乐每一天，生活更美好！谢谢合作！
原创文章，作者：晴空，如若转载，请注明出处：http://www.dlgrdx.com/jiankang/3434.html